学生问：老师，泄泻一证，排便次数增多，粪质稀薄，《内经》云“湿胜则濡泻”。
然致泻之因，非独湿邪，首辨阴阳之大要，当如何把握？ 师答（林佳明）：泄泻之阴阳，关键在于辨其寒热，分其虚实。 实证、热证（多属阳证）：多因湿热、暑湿、寒湿、或食滞等邪气困阻脾胃，升降失常，清浊不分，合污而下。
其泻多发病急，病程短，泻下急促，势如水注，或泻下臭秽，肛门灼热，腹痛拒按，泻后痛减，常伴口渴烦热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。
此乃“邪气盛则实”。
虚证、寒证（多属阴证）：多因脾胃虚弱，或命门火衰，运化无权，水谷不化，清阳下陷。
其泻多病程迁延，时发时止，泻下溏薄，或完全不化，腹痛绵绵，喜温喜按，常伴神疲乏力，食欲不振，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细无力。
此乃“精气夺则虚”。然临床常见寒热错杂，虚实互见，如食积化热，或久泻伤阳兼湿热未清，尤当细审。 学生问：今日一患者，因饮食不洁，突发腹痛泄泻，泻下急迫，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑数。
您处葛根芩连汤。此“湿热下迫，大肠传导失司”之证，其六经病位与津液气化层面如何剖析？
葛根、黄芩、黄连相配，其“清升苦降”之法如何体现？ 师答（林佳明）：此乃阳明大肠湿热之证，属阳明病范畴。
或因太阳表证未解，内陷阳明；
或饮食不节，湿热直犯肠胃。 六经与津液气化层面：湿热之邪，蕴结大肠，逼迫津液从旁而下，故暴注下迫，肛门灼热；
热盛伤津，故口渴、小便短黄；
气机阻滞，故腹痛。
其核心在于湿热壅滞，大肠传导功能亢进失常。
“清升苦降”法精析（葛根芩连汤）：
葛根：《本经》“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒”。
其性辛甘凉，善升发阳明脾胃之清阳，止泻生津。
其“起阴气”之功，能鼓舞胃气上行，升举下陷之清阳，从而止泻。此为“清升”。
黄芩、黄连：二者皆大苦大寒之品。
黄芩《本经》“主诸热黄疸…肠澼泄利”，黄连“主热气目痛…肠澼腹痛下利”，善清热燥湿，厚肠止痢。
直折肠道之湿热，使热清湿去，则下迫自止。此为“苦降”。
三药相伍，葛根升清以止泻，芩、连苦降以清热。
一升一降，恢复中焦气机之升降，清升浊降，则泄泻自止。
此方为治疗湿热泄泻之祖方。 学生问：若患者泄泻清稀，甚如水样，脘闷食少，腹痛肠鸣，兼恶寒发热，头痛身楚，舌苔白腻，脉浮缓。
此“寒湿内盛，困阻脾阳”之证，您常用藿香正气散。
其邪气性质与前述湿热有何不同？
藿香、苏叶、白芷与半夏、陈皮、厚朴相配，如何体现“解表化湿，理气和中”之旨？ 师答：此证乃外感风寒，内伤湿滞，属太阳太阴合病。
其邪为风寒与湿浊相合，与湿热之邪性迥异。 邪气性质差异：湿热为阳邪，其性粘滞，下迫如火；
寒湿为阴邪，其性重浊凝滞，困阻如雾。
“解表化湿，理气和中”法精析（藿香正气散）：
藿香、紫苏、白芷：三者皆为辛温芳香之品。
藿香为君，《本草纲目》谓其“主治风水毒肿，去恶气，止霍乱心腹痛”，功擅芳香化湿，解表散寒，和中止呕；
苏叶、白芷辛温发散，助藿香外散风寒，兼化湿浊。此一组药重在解表化湿。
半夏、陈皮、厚朴：半夏燥湿化痰，降逆和胃；
陈皮理气健脾，燥湿化痰；
厚朴行气消胀，燥湿除满。
三者相合，燥湿理气之力尤强，能解除中焦湿浊之气滞，恢复脾胃升降之职。
此一组药重在理气和中。
全方表里双解，外散风寒以解表证，内化湿浊以除里邪，气机通畅，则寒湿得化，泄泻自止。 学生问：又有患者，大便时溏时泻，迁延反复，食少脘闷，稍进油腻之物则便次增多，面色萎黄，神疲倦怠，舌淡苔白，脉细弱。
此“脾胃虚弱，运化无权”之证，您常用参苓白术散。
其病机已纯属虚证，其“清阳下陷”之机，于圆运动层面如何理解？
人参、白术、茯苓与山药、扁豆、莲子肉相配，补中之妙何在？ 师答：此乃太阴脾虚之典型证候。
病机核心在于脾胃虚弱，清气不升，反与浊阴合并下趋大肠。 圆运动层面理解：中焦脾胃为圆运动之枢轴，主运化水谷，升清降浊。
脾虚则枢轴转动无力，清阳不能上输，反陷而下泄，故为泄泻；
水谷精微不能化生，故见倦怠、面色萎黄；
运化失职，故食少、厌油。
参苓白术散配伍精义：
人参、白术、茯苓（四君子汤之意）：
人参大补元气，益气健脾；
白术苦温，健脾燥湿；
茯苓甘淡，健脾渗湿。
三者合力，补益脾胃之气，恢复运化之职，为治本之策。
山药、扁豆、莲子肉：此三味皆甘平或微温，质润。
山药平补气阴，健脾固涩；
扁豆健脾化湿；
莲子肉健脾涩肠止泻。
它们既能助参、术、苓健脾益气，又因其质润，能滋补脾阴，且兼有收涩之功，补中寓敛，防止正气之外泄。
全方益气健脾与渗湿止泻相结合，补虚的同时兼祛湿邪，补而不滞，利而不伤，深得“健脾不在补，而在运”之三昧。 学生问：若患者黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，泻下完谷，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。
此“肾阳虚衰，火不暖土”之证，您常用四神丸。
其病机已由脾及肾，其“命门火衰”之格局如何？
补骨脂、肉豆蔻与吴茱萸、五味子相配，温涩之力如何协同？ 师答：此乃泄泻之重症，病机已深入少阴阳虚，命门火衰。
五更时分，阴气极盛，阳气未振，命门之火不能上温脾土，脾寒极而运化失权，故黎明泄泻，完谷不化。 命门火衰格局：肾为胃之关，司二便之开阖。
肾阳（命门火）为一身阳气之根，能温煦脾土，助其腐熟水谷。
今肾阳虚衰，犹如釜底无薪，脾土不得温煦，运化极衰，水谷不化，下注肠道；
且关门不固，故泻下无度。
四神丸配伍协同之功：
补骨脂：《本草纲目》谓其“治肾泄，通命门，暖丹田”。
其性辛苦大温，补命门之火，温养脾阳，为君药，直补釜底之薪。
肉豆蔻：辛温，温中涩肠，行气消食。助补骨脂温脾暖胃，涩肠止泻。
吴茱萸：辛苦热，温暖肝脾胃，散寒止痛。
肝气得温，疏泄有度，有助于脾胃运化。
五味子：酸温，敛肺益气，固肾涩精。
在此取其酸收固涩之力，收敛耗散之气，涩肠止泻。
四药相合，补骨脂、吴茱萸温补肾脾之阳以治本，肉豆蔻、五味子涩肠止泻以治标。
温补与收涩并用，共奏温肾暖脾，固肠止泻之效。 学生问：泄泻之治，总关脾胃运化与大肠传导。
老师能否再从“圆运动”与“六经”角度，总结其调治之总则？ 师答：泄泻实为人体水谷运化、清浊升降圆运动失常之结果。 1. 圆运动角度：
湿热/寒湿泄泻：乃外邪（湿热、寒湿）或内伤（食滞）困阻中焦枢轴（脾胃），导致清浊不分，升降逆乱，浊阴下泄。
治在祛邪化湿，或清热，或散寒，复其枢转。
脾胃虚弱：乃中焦枢轴本身动力不足（气虚），清阳不升，反而下陷。
治在补益中气，升举清阳，助其运转。
肾阳虚衰：乃下焦根基（命门火）衰败，无法蒸腾温煦中焦，致釜底无薪，运化无权。
治在温补命门，益火暖土，固其根基。
总以恢复中焦运化、升清降浊之功能为核心。
2. 六经角度：
多归属于太阴病（脾虚湿盛）、阳明病（湿热下迫）、少阴病（肾虚泄泻）。
亦可初起兼太阳病（表里同病）。
治泻需循六经，定病位之在腑在脏，在脾在肾，察其寒热虚实，方能方证相应。 师结语：泄泻之治，其要在“运化”与“升降”四字。
切勿见泻止泻，当求其本。或祛其邪，或补其虚，或温其寒，或清其热，总以恢复脾胃之纳化、肠道之传导为最终目的。
切记“六腑以通为用，以降为顺”，然通降需赖阳气之温运。
临证遇久泻滑脱，方可考虑涩止，但仍需以温运为根本。
明乎此，则治泻之道，思过半矣。
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