医保基金是百姓的救命钱，而有人却打上了它的歪主意。上海警方近日公布了一起医保诈骗案件，截至今年 8 月，已抓获相关违法犯罪嫌疑人 120 余人，涉案金额 1200 余万元。
2024 年 7 月，上海警方在工作中发现，位于上海市嘉定区的一家名为逸养中医医院的医保定点医院涉嫌医保诈骗。警方通过梳理排查，最先将 9 名上海市医保参保人员列为重点怀疑对象。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：这 9 人第一个自己本身有医疗从业背景，其次，或多或少都跟这家逸养中医医院的股东有过一些商业上的往来，可能会帮助这家医院，在这家医院里面提供自己的医保卡进行空刷。空刷我们知道就是医保诈骗，但是具体的很细节的证据是没有的。
警方进一步调查发现，在这 9 名参保人员当中，有一名叫赵某的嫌疑人常住地并不在嘉定区，而是在虹口区，这两个上海市的行政区之间相隔约 30 公里的距离。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：因为这家医院是开在嘉定的，那按照道理来讲，它是一家民营的中医门诊部，大部分的一些就诊的患者应该是嘉定本地人才对，如果一个住在外区的人，很固定地每两周或者每一周去中医门诊部去看病，这是很难坚持的一个事情。
针对这名家住上海市虹口区的赵某，警方开展深入侦查发现，他最近一段时间以来，行踪十分可疑。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：这个人本身每天早上基本上是在六七点左右从虹口的住地出门，开一辆 7 人座的商务车，一路从虹口开往嘉定逸养中医医院门口停车场停好，陆陆续续地会有一些嘉定本地的一些参保人员上了他那辆车。上完车之后，就开这部车子又驱车大概 20 多公里，跑到了上海长宁区的一家叫三针堂中医门诊部。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队民警 叶寅曜：每车接大概 6 到 7 个老头老太太，就是很固定的时间段，每天接送大概一个多小时。接完之后这些人在三针堂医院待的时间并不是很长，估计待个半小时到一个小时之后，就又从长宁市区这个医院回到嘉定逸养医院。
位于上海市长宁区的三针堂中医门诊部也是一家医保定点单位，7 月的上海天气炎热，这些嘉定区的老年人为什么要不辞辛苦地从本区的医保定点医院，统一乘车前往长宁区的另一家医保定点医院呢？而虹口的常住人员赵某，几乎每个工作日都从虹口到嘉定再到长宁，辗转于三个相距较远的行政区之间，他到底在做什么？疑点越来越多，警方决定深入位于长宁区的这家三针堂中医门诊部，一探究竟。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：等这些老年参保人进入中医院了，我们就尾随进去，我们同时在网上这个 App 上也买了这个体验券，就是类似于中医理疗体验券，它因为对外营业，买了这个券，我们就跟着进去了。
空开医保 空开诊疗 涉嫌医保诈骗
涉嫌医保诈骗的线索最初指向的上海市嘉定区逸养中医医院，又牵扯出了长宁区的三针堂中医门诊部，这两家医院之间是否存在某种联系？在进入三针堂中医门诊部后，民警有了新的发现。
虽然接送老年人往返于两家医院之间的一直是赵某，但警方发现还有一名女子徐某几乎每次都会一同乘车并带着老年人进入医院。警方初步判断，徐某充当"黄牛"带诊的可能性比较大。民警尾随徐某进入三针堂中医门诊部后发现，徐某带领三名参保人员进入后，首先进行了挂号。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：我们发现这三个参保人各自都拿着一个信封先到了前台，从信封里掏出医保卡，当然不止一张了，然后再拿出里面的现金进行挂号。挂完号之后，"黄牛"会带着她们进入医生的办公室，我们也跟着后面去看，发现医生也不问诊、也不询诊，直接就告诉她们，你在这些表格上面进行签字。
在徐某带领下，三名参保人员完成了挂号、签字、缴费的流程。而警方在随后的调查中发现，就在这一时间段，这家医院登记的医保就诊记录出现了异常之处。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：因为我们眼睛看到的是 3 个人进去挂号，那按照道理来讲，你这个时间段应该只有 3 个人进行挂号，进行就诊，进行配药。我们跟市医保局联系，把这家医院当天这个时间段的记录一调，发现当天有 15 个左右的这个参保人在里面有记录，远高于这个数字。
根据当日同时间段医保交易记录，前来就诊的参保人员还接受了针灸、红外线等手段治疗，与民警观察到的实际情况也完全不符。此外，民警还在记录中发现，这些就诊人员都被开配了较高金额的中药。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：你配的这个中药你肯定要有记录，你到底是当场在医院里面把这个药拿到自己回去熬，还是你留一个地址，等到快递再送到你家里面，变成汤剂这样再服用。那我就去查，发现基本上每一个去的就是挂号看诊的这个参保人，包括没去挂号看诊的参保人都有寄递信息。
在基本确认三针堂中医门诊部发生了空开医保、空开诊疗的行为，涉嫌医保诈骗违法犯罪后，警方继续对三针堂和逸养两家中医院以及负责煎制和快递中药的饮片厂之间的关系进行调查。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：基本上是属于一个同一家族在掌控的两家医院和一家饮片厂，这家公司一看，就是逸养医院公司的老板。那我才确信我知道了，这个上下游都被这一家公司的老板给控制着，那他做的整个闭环，所有获益的都是这些股东们。
逐渐扩大规模 虚开医疗项目套取名贵中药
警方发现，涉嫌医保诈骗的这两家中医医院和一家中药饮片厂的实际控制人均为严某和他的亲戚。最初发生医保卡空刷的只有逸养中医医院，后来，犯罪团伙是如何一步一步扩大规模，蚕食公共医保基金的呢？
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队民警 叶寅曜：逸养中医医院是从 2021 年开始，但他们最早并不是人数这么众多，只是比如说医院的股东，包括他们股东家属这方面的，自己的医保卡在里面空刷，到后面才发生就是叫老头老太太一起去刷这个行为。
为了更快牟利，严某团伙与"黄牛"勾结，通过付给参保人员小额好处费，或者免费提供理疗服务等方式，带着参保人员本人或者他们提供的医保卡前往逸养中医医院进行空刷。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：因为这些老头老太太的报销比例基本上是 10%，那剩下的 90% 里面钱，"黄牛"本身就能挣到 30% 左右。那他人带得越多，赚的钱不就越多吗？医院觉得你给我带来更多的客流，那我每个月的医保报销的金额也会更多，所以两方商量下来发现，你有钱赚，我也有钱赚，所以就一拍即合，就达成了这样的默契。
发现空刷医保卡有利可图之后，2024 年 5 月，严某等人又收购了长宁区的三针堂中医门诊部，照搬逸养中医医院的模式，由黄牛将参保人员接送至三针堂，成为新的医保诈骗据点。
参保人员：跟我说，这个医院现在单子不开了，他们又另外开了一家医院，要我们到那个医院去看病，就是到那个医院去开这个发票了，我们就感觉到很麻烦，想不去的。他总是说这是他们是一个老板，一家医院开的，就是我们会去专门送你们去、接你们回来这样子。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：他会把鸡蛋放在两个篮子里，我有这么多客源，我如果全放在一个医院里，马上医保局就知道了，那我不如收购另外一家有医保资格资质的医院，那我把这些客源又放到另外一家医院里面去，我把这个风险分散到两家医院。
在新医院，犯罪嫌疑人还发现了新的牟利渠道，他们给参保人开配高价中药，再利用自己掌控的中药饮片厂，串换成廉价药材煎制后寄给参保人员，自己则将套取出的贵重药材私吞。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：开配一些名贵的，比如说党参、鹿茸等等一些比较名贵的中药材，然后给一些廉价的这种养生类的汤剂、养生类的茶饮，这个配方其实成本只有一块钱。但是他每一次在医院里面配出来这种中药，基本上都要上千块。
在摸清犯罪团伙的组织架构和角色分工后，2024 年 10 月 14 日，上海警方在多地对嫌疑人开展集中抓捕，现场查抄了大量涉案医保卡、单据、中药饮片等。
上海市公安局虹口分局刑侦支队六队队长 王臻：只要有 N 字的，基本是股东以及股东带过来的这些卡，这些是明确是不用发这个药汤剂和药品的。而三角的，就是黄牛带过来的这些人员，统一根据这个股东的指示，都是发那些廉价茶饮的。然后就是正常的在里面开配药的这些人，其实这个占比其实很少。
在民警向记者展示的处方单里，出现大量的同一患者每周就诊一次，每次都开具多次理疗的处方，还有一些男性患者的处方单里甚至出现了妇科诊疗项目。
上海市公安局刑侦总队五支队民警 陈领：实际上真正的参保人可能没有去做上述所说的这些诊疗，或者也没有去吃这些所谓开出来的中药，那么最终的目的是将这个医保卡的钱套出来，把我们这个公共的医保基金，一部分的获利就是通过医院这边蚕食掉，最终大家进行一个分成。
经警方初步查明，犯罪嫌疑人团伙在两年多时间内涉及骗保记录 5 万余条，涉案金额达 1200 余万元。目前，严某等 120 多名犯罪嫌疑人已被采取刑事强制措施，案件仍在进一步侦办中。
（总台央视记者 陈昱 苏照宇 杨松涛）
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